届出・申請書類ダウンロード

各種届出・申請書類の書式と記入例は、下記よりファイルをダウンロードしてご利用いただくことができます。

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届書：正または副
記：記入例または記入方法

適　用

健康保険 被保険者資格取得届 届書 記
健康保険 被保険者資格喪失届 届書 記
健康保険 被扶養者（異動）届 届書 記
健康保険 被保険者報酬月額変更届 届書 記
健康保険 被保険者賞与支払届 届書 記
健康保険 被保険者証滅失・き損再交付申請書 届書 記
健康保険 被保険者証滅失届 届書 記
健康保険 被保険者証回収不能届 届書 記
健康保険 被保険者氏名変更（訂正）届 届書 記
健康保険 被保険者住所変更届 届書 記
居所（郵送物送付先）登録届 届書 記
健康保険 被保険者生年月日訂正届 届書 記
健康保険 被保険者区分変更届 届書 記
健康保険 育児休業等取得者申出書（新規・延長）/ 終了届　 届書 記
健康保険 産前産後休業取得者申出書 / 変更（終了）届 届書 記
健康保険 育児休業等終了時報酬月額変更届 届書 記
健康保険 産前産後休業等終了時報酬月額変更届 届書 記

給　付

健康保険 傷病手当金請求書
※極力カラーでの印刷をお願いします。		 届書 記
健康保険 出産手当金請求書
※極力カラーでの印刷をお願いします。		 届書 記
健康保険 被保険者・家族療養費支給申請書 届書 記
健康保険 被保険者・家族出産育児一時金請求書
※極力カラーでの印刷をお願いします。		 届書 記
健康保険 被保険者・家族（海外）療養費支給申請書 届書 記
健康保険 被保険者・被扶養者移送費支給申請書 届書 記
健康保険 被保険者・被扶養者埋葬料（費）・同付加金請求書 届書 記
健康保険 限度額適用認定申請書
※マイナ保険証を使えば、限度額適用認定証の申請が不要になりますので、
ぜひマイナ保険証をご利用ください。
詳しくはこちら		 届書 記
健康保険 食事療養標準負担額減額申請書 届書 記
健康保険 特定疾病療養受療証申請書 届書 記
第三者行為による傷病届 届書 記

保健事業